Síndrome dos ovários policísticos: o que é e como se trata
Uma paciente de 31 anos me procurou para avaliar uma lipoaspiração. Na lista de medicamentos que usava, anotei três analgésicos diferentes. “É só na menstruação, doutor. Cólica normal, desde os 14 anos.” Perguntei o que era normal para ela: dois dias por mês deitada, com bolsa de água quente, faltando ao trabalho quando dava. Dezessete anos assim. Ninguém tinha lhe dito que isso tem nome.
A endometriose atinge cerca de uma em cada dez mulheres em idade reprodutiva, segundo a Organização Mundial da Saúde: algo como 190 milhões de mulheres no mundo. E, em estudos de vários países, o intervalo entre os primeiros sintomas e o diagnóstico fica entre sete e dez anos. Não é uma doença rara; é uma doença que demora a ser vista.
Sou cirurgião plástico, não ginecologista, e não trato endometriose. Mas ouço a história dela no consultório com uma frequência que me incomoda, quase sempre contada como se fosse um traço de personalidade, “eu sempre tive cólica forte”, e não uma doença. Escrevo para ajudar a reconhecer os sinais e entender como se investiga e se trata, com base no que dizem a Febrasgo, o Ministério da Saúde e a OMS. O diagnóstico e o tratamento são com o ginecologista, de preferência um com experiência na doença.
O endométrio é a camada que reveste o útero por dentro, cresce a cada ciclo sob o efeito do estrogênio e descama na menstruação. Na endometriose, um tecido muito parecido com ele se instala fora do útero: no peritônio, a membrana que forra a pelve; nos ovários, onde forma cistos de conteúdo escuro chamados endometriomas; nos ligamentos que sustentam o útero; na parede do intestino e da bexiga. Esse tecido responde aos mesmos hormônios: cresce, sangra e inflama todo mês, só que num lugar de onde o sangue não tem por onde sair.
O resultado é inflamação crônica, cicatrizes e aderências que colam órgãos uns aos outros, e nódulos que infiltram o tecido em profundidade. A dor vem daí, e vem também de nervos que, irritados mês após mês, passam a disparar com estímulos cada vez menores, o que se chama sensibilização. Por isso a dor da endometriose costuma piorar com os anos e, em fases avançadas, deixa de respeitar o calendário.
A causa exata não está fechada. A explicação mais aceita combina a menstruação retrógrada, em que parte do sangue reflui pelas trompas para a pelve, com uma falha do sistema imunológico em limpar esse material, e com fatores genéticos: ter mãe ou irmã com a doença aumenta o risco em várias vezes. Não é câncer, não é infecção e não é causada por nada que a mulher tenha feito.
Toda mulher pode ter algum desconforto na menstruação; o útero se contrai para expulsar o endométrio, e as prostaglandinas liberadas nesse processo doem. A cólica comum responde a um anti-inflamatório simples, dura um ou dois dias e não impede a vida. O que não é normal: dor que faz faltar à escola ou ao trabalho, que exige analgésico forte ou injeção no pronto-atendimento, que piora ano após ano, que começa dias antes do sangramento ou continua depois dele.
Outros sinais completam o quadro, e muitas mulheres não os ligam à cólica. A dor profunda na relação sexual, sentida no fundo da pelve e não na entrada da vagina, é um dos mais característicos, e um dos menos contados ao médico. Dor para evacuar ou sangue nas fezes só no período menstrual sugere lesão no intestino; dor para urinar na menstruação aponta para a bexiga. Distensão abdominal que aparece no período, intestino que alterna prisão de ventre e diarreia, cansaço fora de proporção e dor que desce pela perna também fazem parte.
E há a infertilidade. Entre 30% e 50% das mulheres com endometriose têm dificuldade para engravidar, seja pelas aderências que alteram a anatomia das trompas, seja pela inflamação que prejudica óvulos e embriões. Para uma parte delas, essa dificuldade é o primeiro sinal levado a sério, depois de anos de cólica que ninguém investigou.
Os motivos se somam. O primeiro é cultural: a dor menstrual é tratada como parte de ser mulher, a mãe e a avó também tinham, e a menina aprende cedo a não reclamar. O segundo é médico: os sintomas se confundem com síndrome do intestino irritável, cistite de repetição, dor lombar, e cada um é tratado em separado, sem que alguém junte as peças. O terceiro é técnico: em boa parte das mulheres o exame ginecológico é normal, e o ultrassom comum, feito sem preparo e sem olhar para os lugares certos, não enxerga lesões superficiais nem, muitas vezes, as profundas.
Some-se a pílula anticoncepcional, que muitas adolescentes começam a usar justamente pela cólica e que alivia os sintomas sem que ninguém tenha perguntado por que a cólica era tão forte. A doença segue em silêncio. Quando a mulher para a pílula para engravidar, a dor volta com força e a fertilidade já pode estar comprometida.
O custo da demora não é só a dor acumulada. É a sensibilização dos nervos, que torna a dor crônica mais difícil de tratar; são as lesões que crescem e infiltram intestino e ureter; é a reserva ovariana que os endometriomas consomem; são as relações, o trabalho e a saúde mental que ficam pelo caminho.
Começa pela história, e uma história bem colhida já aponta o diagnóstico na maioria dos casos. Vale chegar à consulta com anotações: quando a dor começa em relação ao sangramento, quanto dura, o que alivia, se há dor na relação, no intestino, ao urinar, quantos dias por mês a vida para. O exame físico complementa: ao toque, o ginecologista experiente procura nódulos no fundo da vagina, dor nos ligamentos que sustentam o útero, útero fixo, ovários aumentados.
O exame de imagem de primeira linha é o ultrassom transvaginal com preparo intestinal, feito por profissional treinado no mapeamento da endometriose. O preparo, com dieta e laxante na véspera, esvazia o intestino para que a parede dele possa ser examinada; o examinador percorre ovários, ligamentos, bexiga, reto e o espaço entre o útero e o intestino. Não é o mesmo ultrassom de rotina, e essa diferença explica muitos laudos “normais” em mulheres com doença extensa. A ressonância magnética da pelve entra como complemento, sobretudo para planejar cirurgia e avaliar lesões em locais de difícil acesso ao ultrassom.
Dois pontos mudaram nos últimos anos: o marcador CA-125 no sangue não serve para diagnosticar nem para descartar a doença, e a videolaparoscopia deixou de ser exigida como prova. As diretrizes atuais permitem iniciar o tratamento com base na história, no exame e na imagem, reservando a cirurgia para quando ela é tratamento, e não só diagnóstico.
Não existe, hoje, cura definitiva para a endometriose. O que existe é controle, muitas vezes bom, da dor e das lesões, e preservação da fertilidade. O plano depende da idade, da intensidade dos sintomas, da extensão da doença e, acima de tudo, do que a mulher quer para os próximos anos: engravidar ou não.
A base é o bloqueio hormonal, que reduz o estrogênio ou impede que o tecido responda a ele, diminuindo o sangramento e a inflamação das lesões. As opções incluem a pílula combinada em uso contínuo, os progestagênios isolados, como o dienogeste, o DIU hormonal e, em casos selecionados e por tempo limitado, os análogos do GnRH, que induzem uma menopausa temporária. Anti-inflamatórios ajudam na crise. Fisioterapia do assoalho pélvico, atividade física regular e acompanhamento psicológico têm evidência na dor crônica e não são dispensáveis. O tratamento clínico não elimina as lesões; ele as mantém quietas enquanto está em uso.
A cirurgia, quase sempre por videolaparoscopia, remove ou destrói as lesões e desfaz aderências, preservando útero e ovários sempre que possível. Está indicada quando a dor não responde ao tratamento clínico, quando há lesões profundas comprometendo intestino ou ureter, quando um endometrioma é grande ou suspeito, e em alguns casos de infertilidade. Exige cirurgião com experiência específica, às vezes em equipe com coloproctologista e urologista. A recidiva não é rara nos anos seguintes, e por isso o tratamento hormonal costuma ser retomado depois, quando a mulher não vai engravidar naquele momento.
Quanto à fertilidade, a maioria das mulheres com endometriose consegue engravidar, com ou sem ajuda. Para quem não consegue, a reprodução assistida, em especial a fertilização in vitro, é caminho frequente, e a decisão de operar antes ou ir direto ao tratamento de reprodução depende de cada caso.
Não. É uma doença benigna. Há um pequeno aumento de risco de alguns tipos de câncer de ovário em mulheres com endometriose, mas o risco absoluto permanece baixo e isso não justifica cirurgia preventiva.
A gestação suspende os ciclos e, com eles, os sintomas, daí a impressão de cura. As lesões continuam lá, e a dor tende a voltar meses após o parto. Ninguém deve engravidar como tratamento.
As duas coisas. Ela é tratamento legítimo, porque reduz a atividade das lesões, mas não é diagnóstico: se a cólica precisou de pílula para ficar suportável, vale investigar o motivo, sobretudo em quem pretende engravidar um dia.
Não. A endometriose costuma vir com ciclo regular e dor. Ciclo muito irregular, acne e pelos em excesso apontam para outra direção, a da síndrome dos ovários policísticos, e as duas podem coexistir.
Procure o ginecologista se a cólica faz você faltar a compromissos, exige analgésico forte ou piora a cada ano; se há dor profunda na relação sexual; se dói para evacuar ou urinar durante a menstruação; se a dor pélvica se estendeu para fora do período; se você tenta engravidar há um ano sem sucesso, ou há seis meses, se tem mais de 35 anos. Pergunte diretamente: “Isso pode ser endometriose?” A pergunta encurta anos de espera. Se a resposta for “cólica é normal”, procure uma segunda opinião.
Se faz tempo que você não passa por uma avaliação, a consulta ginecológica de rotina é o ponto de partida, e a cólica deve ser o primeiro assunto dela. No meu consultório, em Belo Horizonte, colegas ginecologistas atendem no mesmo endereço; a página de contato tem os caminhos para agendar.
Formado em Medicina pela UFMG (1988), com Residência em Cirurgia Geral no Hospital das Clínicas da UFMG, Residência em Cirurgia Plástica no Serviço do Professor Ivo Pitanguy (RJ) e formação em Psicologia Médica pela Faculdade de Medicina da UFMG. Mais de três décadas de consultório em Belo Horizonte.
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